naam van de organisatie *

correspondentieadres *

postcode *

plaats *

kvk nummer *

Kunt u de BTW verrekenen? *

Bent u onderdeel van een groep? Zo, ja welke?

website

twitter acccount

facebook acccount

naam *

functie *

telefoon *

email *

IBAN rekeningnummer *

naam rekeninghouder *

Hoe heeft u ons gevonden? *

Kies een van onderstaande opties Physico.nl Fondsenboek Vereniging Rotterdamse Fondsen Uitnodiging Physico bestuurslid Eerder contact Eigen netwerk Overig

projecttitel *

Wat is het op te lossen probleem? *

Wat zijn op hoofdlijn de activiteiten? *

Wanneer speelt dit zich af?

Wat is het beoogde resultaat?

Wie hebben hier voordeel aan?

Welk bedrag vraagt u aan Physico? *

Waaraan wordt de bijdrage van Stichting Physico besteed? *

Per wanneer wilt u de bijdrage ontvangen?

Wat zijn de totale kosten? *

Kan de overheid bijdragen?

Wat draagt u bij uit eigen middelen of draagt uw groep bij?

Wat vraagt u aan derde financiers en wie zijn dat?

Wat gebeurt er als Stichting Physico uw aanvraag afwijst?

Wat is de relatie met Rijnmond? *

Wat is de relatie met gezondheid? *

Welke bijlagen vergezellen deze aanvraag?
Bijlagen apart versturen via info@physico.nl o.v.v. aanvragende organisatie.